Klachtenformulier voor de patiënt

Bedankt voor het verzenden van uw feedback!

Naam van de indiener van de klacht

Adres

Geslacht

Telefoonnummer

E-mail:

Naam van de patiënt:

Geboortedatum van de patiënt: (JJJJ-MM-DD)

Relatie van de indiener van de klacht tot de patiënt:

Aard van de klacht:

Datum van de gebeurtenis: (JJJJ-MM-DD)

De klacht gaat over: (Meerdere keuzes mogelijk) (JJJJ-MM-DD)

De klacht gaat over:

Medisch handelen van een medewerker

Bejegening door een medewerker

Organisatie huisartsenpraktijk

Administratie of financiële afhandeling

Anders: (Vul dit bij de onderstaande omschrijving in)

Omschrijving van de klacht/gebeurtenis:

U kunt het ingevulde formulier aan de balie afgeven of direct mailen.

We nemen daarna telefonisch of schriftelijk contact met u op

We streven er naar uw klacht binnen één maand in behandeling te nemen.

Huisartsenpraktijk van Cruchten