Reisanamnese-formulier

Voornaam*

Achternaam*

Naam*

Telefoonummer*

Mobiel nummer*

Straat en huisnummer*

Vul hier uw huisadres in

Postcode en Woonplaats*

Vul hier uw postcode en Woonplaats in

Geboortedatum*

Vul hier uw geboortedatum in

Geslacht*

Beroep

Gewicht

Reden van de reis*

U kunt meerdere redenen selecteren door de Control-toets ingedrukt te houden

Accomodatie*

Risicovolle activiteiten*

U kunt meerdere activiteiten selecteren door de Control-toets ingedrukt te houden.

Reisgezelschap*

Vertrekdatum*

Datum van vertrek

Retourdatum*

Datum van terugkeer

Bestemming en duur*

Bent u onder behandeling van een arts?*

Nee

Naam en reden:

Vul dit veld alleen in wanneer u de vorige vraag met “Ja” hebt beantwoord

Toelichting:

Gebruikt U medicijnen of de anticonceptiepil?*

Nee

Welke?

Is uw milt verwijderd of werkt uw milt minder goed?*

Nee

Reden:

Bent u ooit geopereerd?*

Nee

Aard operaties:

Wordt u bestraald, krijgt u een chemokuur, of heeft u één van beiden ooit ondergaan?*

Nee

Datum en reden:

Bent u zwanger of van plan tot binnenkort te worden?*

Nee

Niet van toepassing

Aantal weken zwanger:

Geeft u borstvoeding?*

Nee

Niet van toepassing

Heeft u geelzucht gehad of zijn er ooit antistoffen tegen hepatitis A en/of B bepaald?*

Nee

Bent u ooit gevaccineerd? *

Nee

(Vul duidelijk in welke vaccinaties en wanneer, eventueel nader specificeren in het vrije veld aan het einde van dit formulier)

als kind

in militaire dienst

i.v.m. een reis

anders:

Namelijk:

Vul hier alle vaccinaties in die in het verleden heeft gehad met hierbij ook de datum

DTP*

Nee

Datum

Hepatitis A*

Nee

Datum

Hepatitis B*

Nee

Datum

Typhus*

Nee

Datum

Gele Koorts*

Nee

Datum

Rabies*

Nee

Datum

TBC*

Nee

Datum

Meningitis*

Nee

Datum

Heeft u tijdens een reis ooit gezondheidsproblemen gehad?*

Nee

Aard problemen:

Draagt U contactlenzen?*

Nee

Ik verklaar het bovenstaande formulier volledig naar waarheid te hebben ingevuld:*

Reisanamnese-formulier

Dit delen: