Inschrijfformulier

Inschrijfformulier

Vul hier uw geboortedatum in

Indien bekend

Geef hier aan of u toestemming verleent voor raadpleging van uw dossier door andere zorgverleners bijv op de huisartsenpost

Geef hier aan of u toestemming verleent voor opvragen van uw dossier bij uw vorige huisarts

Dit is tevens uw bewijs van inschrijving.

Na het verzenden van een inschrijfformulier kan uw inschrijving pas definitief doorgevoerd worden wanneer u zich met een geldig identiteitsbewijs bij één van onze assistentes heeft gelegitimeerd! De praktijk is in principe alleen nog open voor nieuwe patiënten woonachtig in Heesch.