Inschrijfformulier

Vul hier uw geboortedatum in

Indien bekend

Geef hier aan of u toestemming verleent voor raadpleging van uw dossier door andere zorgverleners bijv op de huisartsenpost

Geef hier aan of u toestemming verleent voor opvragen van uw dossier bij uw vorige huisarts

Na het verzenden van een inschrijfformulier kan uw inschrijving pas definitief doorgevoerd worden wanneer u zich met een geldig identiteitsbewijs bij één van onze assistentes heeft gelegitimeerd!